Allergie Tandheelkundige Materialen

Ziek door het vak: Huidreacties op tandheelkundige materialen
Door M.M.H.M. Meinardi en D.P. Bruynzeel
Bron: Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) juni 233

Door het uitoefenen van het tandheelkundig vak ontstaat een verhoogde expositie aan materialen die de huid (en slijmvliezen) kunnen irriteren en (in minder frequente mate) ook kunnen leiden tot een contactallergische reactie. De huidreacties die hierbij optreden veroorzaken problemen bij het uitoefenen van het vak, die alleen maar toenemen bij een doorgaande expositie aan het veroorzakende materiaal. Om als beroepsbeoefenaar adequaat te kunnen reageren wanneer zich een dergelijk probleem voordoet zijn de diverse ziektebeelden alsmede hun vaker voorkomende oorzaken hieronder beschreven.

Inleiding
Huidafwijkingen vormen na spier- en skeletafwijkingen een relatief frequent voorkomende groep beroepsziekten in de tandheelkundige praktijk. Uit een in Denemarken uitgevoerd onderzoek bleken van alle beroepsaandoeningen van tandartsen en tandartsassistenten huidafwijkingen zelfs ruim op de eerste plaats te komen (70%), op afstand gevolgd door de zogenaamde ‘repetitive strain injuries’ (20%) en luchtwegproblemen (6%)(Kanerva et al, 1999a). In een onder Nederlandse tandartsen gehouden enquête tijdens het Nationaal Congres Tandheelkunde in 1994 meldde ongeveer 15% van de respondenten last te hebben van door uitoefening van hun beroep veroorzaakte huidproblemen (Schuurs en Van Joost, 1999).

De meeste beroepsgebonden huidafwijkingen worden veroorzaakt door contact met chemische stoffen, door traumata of hebben microbiële oorzaken (expositie aan virussen, bacteriën en schimmels). In de tandartspraktijk komen chemisch actieve stoffen veelvuldig voor, zoals desinfectantia, oplosmiddelen, afdrukmaterialen, kunstharsen, katalysatoren, inhibitoren, amalgaam, nikkel en zeep (tab. 1). De huidafwijkingen die door het huidcontact met deze chemicaliën kunnen worden veroorzaakt, zijn vooral gelokaliseerd aan de handen en in mindere mate op het gelaat. De klachten die daarbij ontstaan zijn zowel voelbaar (jeuk, branderigheid, pijn) als zichtbaar en kunnen zo zijn dat ze de beroepsuitoefening onmogelijk maken. Groot belang moet daarom worden gehecht aan preventie; immers juist in de tandheelkunde is men aangewezen op een goede functie van de handen.

In het onderstaande worden daartoe handvaten geboden voor een beter begrip van de diverse huidreactietypen en hun eventuele oorzaken.

Eczeem
De huidbarrière wordt gevormd door de buitenste, 10 micrometer dikke laag van de epidermis, het stratum corneum (hoornlaag). Dit dunne huidlaagje is in staat grotere moleculen tegen te houden en tegelijkertijd de vochtbalans te reguleren. De huidbarrière blijkt echter niet alle stoffen van buiten in gelijke mate tegen te kunnen houden. Zo kunnen lipofiele stoffen als oestrogene steroïden zonder problemen de huidbarrière passeren, terwijl de meeste stoffen in waterige oplossing, zoals glucose, ureum en het macromoleculaire humane serumalbumine, de huidbarrière moeilijk passeren. Ook dampen en permanente gassen blijken de huid te kunnen penetreren.

Als gevolg van herhaald contact met bepaalde stoffen kunnen diverse huidafwijkingen ontstaan; daarvan komt het eczeem op de eerste plaats. Er zijn diverse oorzaken voor eczeem. Grofweg kunnen ze ingedeeld worden in eczemen die voor een belangrijk deel van binnenuit ontstaan (zoals atopisch eczeem, seborroïsch eczeem, acrovesiculeus eczeem) en eczemen die ontstaan door contact met externe stoffen. Eczemen die het gevolg zijn van huidcontact met externe stoffen kunnen qua oorzaak onderverdeeld worden in eczemen door huidirritatie en eczemen door een contactallergie.

Eczeem door huidirritatie
Als de stof waarmee de huid in contact komt zodanig chemisch actief is dat deze de huidbarrière passeert, kan beschadiging van de levende cellagen van de huid ontstaan, met als gevolg zichtbare en voelbare huidafwijkingen.

In de tandheelkundige praktijk wordt met meerdere van dit soort stoffen gewerkt (tab. 1). Bij chemisch sterk actieve stoffen (bijv. hydrofluorzuur en fosforzuur) ontstaat direct een chemische verbrandingmet zwelling (oedeem), blaarvorming en destructie van de huid (necrose). Veel vaker gaat het echter om mild irriterende stoffen die een eczeem veroorzaken, en nog veel vaker is de irriterende capaciteit van de uitwendige stof zo laag dat er een repetitieve blootstelling aan die stof nodig is om vroeger of later te leiden tot eczeem (voorbeeld: frequent handen wassen met water en zeep). Vaak gaat het daarbij ook nog om een cumulatief effect van meerdere zwak irriterende stoffen.

Voordat eczeem zichtbaar wordt, is er meestal een
fase waarin eerst slechts subtiel zichtbare huidveranderingen
(lichte schilfering, zichtbaarder huidlijnen)
optreden (afb. 1). In deze fase wordt de spankracht van
huidbarrière geleidelijk overschreden waardoor de
huid vatbaarder wordt voor chemische beschadigingen.
Tegelijkertijd probeert de huid hiervoor te compenseren.
Lukt deze compensatie, dan kan de huid
beter tegen de irriterende stoffen. Deze compensatie
blijft zolang de (lichte mate van) huidirritatie voortduurt:
bekend is het lichte handeczeem dat optreedt
bij mensen die beroepsmatig veel hun handen moeten
wassen, direct na terugkomst van een enkele weken
durende vakantie, terwijl ze voor hun vakantie geen
last hadden. Lukt de compensatie niet, dan volgt
eczeem, het zogenaamde ortho-ergische eczeem of irritatie-dermatitis.

Na het stoppen van de expositie aan
huidbeschadigende stoffen herstelt de huid zich in
ongeveer zes weken geleidelijk tot de oorspronkelijke
situatie met een volledig intacte huidbarrière. Vanaf
dat moment is weer dezelfde beschadigingshoeveelheid
nodig om weer tot eczeem te komen. Binnen deze
herstelperiode is de kans op eczeem echter vergroot.
De functionele capaciteit van de huidbarrière wordt
niet alleen kleiner door een te zware belasting met
huidirritatie veroorzakende stoffen; ook een lage relatieve
luchtvochtigheid (centrale verwarming) en een
hoge temperatuur gaan gepaard met een afgenomen
functionaliteit van de huidbarrière. Daarnaast kan de
huidbarrière verzwakt worden door interne oorzaken
zoals een atopisch eczeem (bij mensen met een aanleg
voor astma), hooikoorts en diverse andere huidafwijkingen.
Inherent daarmee bestaat weer een grotere
kans op eczeem door huidirritatie. Dat maakt dan ook
meteen duidelijk dat de indeling in ex- en interne oorzaken
van eczeem niet absoluut is.

Contactallergie
Een allergie is een (sterk) verhoogde gevoeligheid specifiek
voor een bepaalde stof. Allergische reacties zijn
niet aangeboren: er is een voldoende mate van expositie
aan de stof nodig voordat een allergie voor een stof
zich ontwikkelt. Hoe snel men voor een stof allergisch
(m.a.w. gesensibiliseerd) kan worden, hangt van de stof
zelf af (voor bijv. acrylaten kan men bijzonder snel een
contactallergie ontwikkelen, voor titanium niet) maar
ook van de hoeveelheid stof die door de huid heen het
immuunsysteem kan bereiken. Variabelen zijn het
oplosmiddel waarin de stof zit, de concentratie, de
mate en de plaats van het huidcontact en de functionaliteit
van de huidbarrière. Bijvoorbeeld door eczeem
wordt de huidbarrière slechter en kan er op die plaats
meer van die stof de huid binnendringen, waardoor de
allergie eerder kan ontstaan. De eropvolgende exposities
aan die ene stof gaan dan gepaard met een huidreactie
op de plaatsen waar men met die stof in aanraking
komt (of met stoffen die er sterk op lijken, de zogenaamde
kruisreacties). Dat geldt voor het gehele huidoppervlak.
Een eenmaal opgedane allergie voor een
stof blijft in principe levenslang bestaan. In de praktijk
dooft de gevoeligheid langzaam uit als expositie aan
die stof volledig wordt vermeden. Doorgaande expositie
daarentegen veroorzaakt steeds heftiger reacties.

Er worden twee patronen van allergische huidreacties
onderscheiden: de type IV- en I-reactie. De type IVallergische
reactie uit zich meestal als een eczeem. Dit
eczeem ontstaat ongeveer twee dagen na de expositie
ter plaatse. Daarom wordt deze reactie ook wel het ‘vertraagde
type allergische reactie’ genoemd. Na stoppen
van het contact met het allergeen herstelt de huid zich
geleidelijk in enkele weken, maar de allergie voor die
stof blijft (onzichtbaar) bestaan, dat wil zeggen dat bij
het eerstvolgende contact dezelfde (of een heftiger)
reactie opnieuw optreedt (afb. 2). De type I-contactallergische
reactie treedt onmiddellijk op, dat wil zeggen
binnen twintig tot dertig minuten tot enkele uren,
vandaar de naam ‘onmiddellijk type contactallergische
reactie’, die zich uit in urticaria en zelfs levensbedreigend
kan zijn (zie paragraaf Urticaria).

Het aantal gemelde contactallergische reacties in
de tandheelkunde neemt toe (Kanerva et al, 1999a). Er
is bovendien een verschuiving te constateren in de
belangrijkheid van sommige contactallergenen. Twee
contactallergieën vertonen in het bijzonder een stijgende
trend: die van de acrylaatallergie en de allergie
voor rubber- en latexeiwitten. Een dalende trend vertonen
de allergische reacties op lokale anaesthetica, glutaaraldehyde
en kwik. Vroeger werd tetracaïne als
lokaal verdovingsmiddel met de onbeschermde vingers
geappliceerd, waardoor bij de tandarts een contactallergisch
vingertopeczeem ontstond. Glutaaraldehyde
werd gebruikt voor koude-sterilisatie van instrumentarium.
Het is een bekende sensibilisator en gaat
gemakkelijk door rubber handschoenen heen. Ten slotte
zijn er nog de met enige regelmaat optredende allergische
reacties, bijvoorbeeld die op desinfectantia en
cyanoacrylaatlijmen.

Onderscheid tussen allergie en irritatie
Onderscheid maken tussen een allergische oorzaak en
irritatie-effecten is van groot belang voor de manier
waarop met de oorzaak omgegaan moet worden. Een
eenmaal opgedane allergie blijft ‘levenslang’ bestaan
en expositie aan specifiek die ene stof, ook in heel lage
concentraties, dient volledig vermeden te worden. Bij
irritatiereacties aan de andere kant gaat het vaak om
een optelsom van afzonderlijke zwak irriterende
invloeden en dan kan in de praktijk in het algemeen
volstaan worden met globale maatregelen.
Soms vindt allergische reactie op afstand plaats,
zoals door de verspreiding van een allergeen van de handen
naar het gelaat (bijv. bij latex), of door verspreiding
van een allergeen via de lucht (bijv. boorslijpsel). Soms
speelt UV-expositie een additionele rol: door UV-bestraling
ontstaat dan het molecuul waarvoor de allergie
bestaat. Onderscheid maken tussen een eczeem door
irritatie of allergie op basis van het klinische beeld is
dus lang niet altijd mogelijk. Berucht is in dit verband
het moeilijk te diagnosticeren ‘3-vinger-syndroom’ bij
tandheelkundig personeel: op duim, wijs- en middelvinger
van de niet-dominante hand een branderige tot
jeukende rode en schilferende huidafwijking veroorzaakt
door chronische expositie aan irriterende of sensibiliserende
materialen die op de vingers terechtkomen
(afb. 3). Ook al blijkt uit epidemiologische gegevens
dat irritatiereacties in het algemeen veel vaker
voorkomen dan allergische huidaandoeningen (Uveges
et al, 1995), toch is in veel gevallen een allergologisch
onderzoek (ook wel plakproefonderzoek genoemd)
noodzakelijk (afb. 4).

Urticaria
Galbulten (urticaria, netelroos) zijn lokaal of verspreid
over de huid optredende, vaak jeukende, erythemateuze
vlakke verhevenheden van de huid (flushing). Een
typisch aspect is hun vluchtigheid: elke laesie blijft
slechts kort (enkele uren) bestaan terwijl, zolang de
reactie duurt, op andere plaatsen nieuwe urticae verschijnen.
Soms zit de zwelling dieper en spreekt men
van angio-oedeem. Soms uit de reactie zich met algemene
verschijnselen: rode, tranende, jeukende en
opgezette ogen; en/of jeuk in de neus, een loopneus,
verstopte neus en veel niezen; en/of benauwdheid, piepende
ademhaling, hoesten; en/of hypotensie, duizeligheid,
cardiovasculaire collaps.

Deze verschijnselen gaan vaak gepaard met angst.
Ze kunnen leiden tot een anafylactische shock (gedefinieerd
als ten minste twee van de volgende symptomen
aanwezig zijn: rood worden, angio-oedeem, bronchospasme,
cardiovasculaire collaps).

Bekend als oorzaak voor urticaria is de type I-allergie.
Juist de algemene verschijnselen maken de type Iallergie
tot een potentieel levensbedreigende reactie,
vooral ook omdat iemand met een urticariële reactie
op bijvoorbeeld latex, een wespensteek, antibiotica of
lidocaïne bij de volgende expositie kan reageren met
een anafylactische shock. Maar ook het omgekeerde
geldt: een patiënt die een anafylactische shock heeft
gehad, kan de volgende keer met een veel minder heftige
reactie reageren: de kans op een volgende anafylactische
shock is ongeveer 30%.

Lang niet iedere urticaria wordt echter veroorzaakt
door een type I-allergie. Andere oorzaken zijn onder
andere stoffen die rechtstreeks histamine vrijmaken
(de zgn. pseudo-allergische reacties, bijvoorbeeld op
perubalsem, benzaldehyde, kaneelaldehyde, natriumbenzoaat
en sorbinezuur), warmte, koude en druk,
interne ziekten en infecties. Vooral bij de langer
bestaande urticaria wordt regelmatig geen oorzaak
gevonden. Net als bij eczeem kan ook hier een allergologisch
onderzoek uitgevoerd worden om achter een
allergie als oorzaak van de urticaria (en eventuele algemene
verschijnselen) te komen.

Tandheelkundige materialen en huidreacties
In de tandheelkunde worden vele stoffen gebruikt die
potentieel ofwel een allergie kunnen veroorzaken
ofwel de huid kunnen beschadigen (huidirritatie) en
soms zelfs beide. In het hiernavolgende zullen enkele
(groepen) van stoffen worden besproken.

Allergie voor metalen
Kwik wordt al 150 jaar gebruikt in tandheelkundige
restauraties. Vroeger kneedde de tandarts het kwikbevattende
amalgaam met de vingers of met een mortier
om het teveel aan kwik eruit te halen. Menig tandarts
heeft van deze praktijk een contactallergie voor kwik
overgehouden met als gevolg eczeem op vingers, handen
en het gelaat (door boorslijpsel via de lucht). Tegenwoordig
worden voorverpakte amalgaamcapsules
gebruikt waardoor, ondanks het intensieve gebruik
van amalgaam, allergische reacties bij tandheelkundig
personeel veel minder vaak voorkomen (Miller, 1987).
Samen met adequate afzuigmethoden van het amalgaam-
boorslijpsel en nat boren is daarmee ook het toxiciteitsprobleem
met kwik verholpen.

Tegenwoordig is in allergologisch opzicht vooral
nikkel van belang. Nikkelgebruik in de tandheelkundige
praktijk is uitgebreid beschreven als oorzaak van
eczeem op de expositieplaatsen, erytheem in de mondholte,
orale lichen planus, het ‘burning mouth syndroom’
en zelfs van urticaria zonder afwijkingen in de
mondholte (España et al, 1989; Van Joost en Roesyanto-
Makadi, 1990; Schuurs en Van Joost, 2000; Van der
Waal, 2001).

Allergische reacties op de andere metalen zijn zeldzamer.
Af en toe wordt een contactallergie gevonden
op palladium. In de literatuur is er discussie of een
allergische reactie op palladium niet het gevolg zou
kunnen zijn van een kruisreactie of een verontreiniging
met nikkel, waardoor een echte palladiumallergie
zelf zeer zeldzaam is. Titanium- en goudallergie komen
maar zelden voor.

Andere metalen die, zij het zelden, een contactallergische
rol kunnen spelen zijn onder andere kobalt,
chroom, gallium, zirkonium, yttrium, indium, iridium,
molybdeen, koper en beryllium. De allergie voor
beryllium is relatief nieuw. Door zijn kleine atomaire
radius neigt beryllium ertoe naar de buitenkant van
een legering te migreren, waardoor het makkelijker
beschikbaar zou kunnen zijn om een allergie te kunnen
ontwikkelen.

Allergie voor latex en rubber
De latexeiwitallergie staat de laatste tijd in een bijzondere
belangstelling: er is een stijgende tendens én het
gaat om een type I-allergische reactie met als meest
bedreigende uitingsvorm de anafylactische shock (Jagtman
en Van Ginkel, 1999).

Voor een anafylactische shock kan een kortdurend
direct slijmvliescontact (mondholte) met latex (handschoenen,
rubberdam) al voldoende zijn. Berucht is
ook de aërogene verspreiding van de latexeiwitten via
handschoenpoeder (maïszetmeel), vooral bij het aanen
uittrekken van de handschoenen, dat vervolgens
ingeademd kan worden (Mathew et al, 1993). De latexeiwitten
zelf zijn in het algemeen te groot om gemakkelijk
door een intacte huid heen te kunnen gaan (Martin
et al, 1997). Bij mensen met een handeczeem (tandheelkundige
praktijk!) is die barrière echter niet meer
intact. Dat zou kunnen verklaren waarom tandartsen
met een handeczeem een grotere kans hebben op een
latexallergie (afb. 5).

Naast het bovengenoemde handeczeem is ook een
atopische aanleg een risicofactor. Een atopische aanleg
is de erfelijke mogelijkheid tot het kunnen krijgen van
inhalatieallergieën zoals astma en hooikoorts en het
kunnen krijgen van een atopisch eczeem. Deze individuen
maken specifiek IgE aan, de één tegen huisstofmijtontlasting,
de ander tegen graspollen, een derde
tegen garnalen, of tegen latexeiwitten. Vaak zijn er
meerdere specifieke IgE-antistoffen aantoonbaar.
Een andere duidelijke risicofactor voor het ontwikkelen
van een type I-allergie op latexeiwitten is het
dagelijks gebruik van (latex) handschoenen. Recente
onderzoeken geven aan dat ongeveer 6 tot 7% van de
tandartsen een latexallergie heeft (Hamann et al,
1998; Lindberg et al, 2000). Hoewel een anafylactische
reactie zich wellicht niet of zeer zelden zal voordoen
in de normale tandartspraktijk kan het gebeuren dat
een patiënt met een type I-allergie reageert op contact
met latex van een handschoen of een lapje rubberdam.
Wanneer de patiënt in een anafylactische shock raakt,
is het van groot belang in dat geval precies te weten
wat te doen. Een voorstel hiervoor is opgenomen in
tabel 2.

Het allergologisch onderzoek voor het aantonen
dan wel uitsluiten van een type I-allergie op latexeiwitten
kan bestaan uit een IgE-RAST bloedonderzoek op
latex en een huidpriktest met latexeiwitallergeen (afb.
6). Dit onderzoek dient echter te geschieden in een
adequate setting, omdat juist door het onderzoek de
patiënt in een anafylactische shock kan raken.
Behalve de type I-allergische reactie op latexeiwitten
kan ook, 2 tot 3 dagen na het contact met latex, een
type IV-allergische eczeemreactie optreden. De allergenen
die hierbij een rol spelen, zijn stoffen die tijdens
het productieproces aan latex (en ook aan synthetisch
rubber!) zijn toegevoegd, zoals mercaptobenzothazole,
thiuram, dithiocarbamaten en thioureum, paraphenyleendiamine-
derivaten, butylhydroxytolueen en butylhydroxyanisol.
Type IV-reacties op deze rubberadditiva
komen veel vaker voor dan type I-reacties op latexeiwitten.
Voor het aantonen van een allergie voor rubberadditiva
wordt een plakproefonderzoek gebruikt.

Allergie voor acrylaten
Al sinds 1941 is bekend dat men van contact met acrylaatmonomeren
allergisch kan worden. Vrije acrylaatmonomeren
blijven vooral aanwezig bij het snelhardende
koude polymerisatieproces; bij warmte- of lichthardende
systemen blijven veel minder vrije monomeren
over. Eenmaal gepolymeriseerd zijn de acrylaten te
groot om door een intacte huidbarrière te kunnen
gaan en veroorzaken ze (ook bij voor dat acrylaat allergische
personen) geen huidreactie meer. De eerste melding
over contactallergische reacties bij tandheelkundig
personeel op methylmethacrylaatmonomeer dateert
uit 1954 (Fisher, 1954). Parallel met het afgenomen
gebruik van amalgaamvullingen en het toenemend
gebruik van composieten is er de laatste jaren een duidelijke
stijging te zien van het aantal acrylaatallergieën
onder tandheelkundig personeel (Rustemeyer en
Frosch, 1996). Een Deens onderzoek naar het voorkomen
van beroepsgebonden acrylaatallergie in de periode
1977-1998 wees uit dat 58% van de acrylaatallergische
beroepsbeoefenaars afkomstig was uit de tandheelkunde,
25% werd veroorzaakt door contact met
UV-hardende drukinkten, verf en lak, 12% door afdichtingskitten
en lijmen en 5% door andere acrylaattoepassingen.
Van het acrylaatallergische tandheelkundig
personeel was 54% tandartsassistent, 27% tandarts
en 9% tandtechnicus (Kanerva et al, 2000). Opvallend is
dat tandheelkundige patiënten een duidelijk lager risico
hebben op een allergie voor acrylaten dan tandheelkundig
personeel.

Meestal gaat het bij de acrylaatallergie om eczeem op de vingers, de handen en het gelaat. Maar ook is beschreven een faryngitis door acrylaatallergie zonder huidsymptomen met type IV-allergische reacties bij het plakproefonderzoek (Kanerva et al, 1992). Zeer zeldzaam zijn de type I-allergische reacties (inclusief systemische verschijnselen) op acrylaten zoals deze voorkomen in sealants, composieten en bondings (Kanerva et al, 1991). Deze epoxyharsen zijn echter sterke type IV-allergie veroorzakers. Bisfenol A blijkt bovendien in zwangere muizen een duidelijk grotere prostaat in mannelijke nakomelingen te geven. In hoeverre het probleem van groeibevordering van kankercellen door de oestrogene werking van bisfenol A bij de mens significant is door afgifte uit composieten en sealants is onbekend (Hileman, 1997; Schuurs en Moorer, 2000).

Andere klachten die door contact met acrylaten kunnen ontstaan zijn voornamelijk eczeem door huidirritatiereacties, toxiciteit van het centraal zenuwstelsel (met hoofdpijn, pijn in extremiteiten of een prikkend of doof gevoel, misselijkheid, verlies eetlust, moeheid, slaapproblemen, irriteerbaarheid en geheugenverlies), conjunctivitis, paronychia en nageldystrofie en een in de loop der jaren langzaam optredende witte verkleuring van de vingers.

Naast de allergie voor acrylaatmonomeren kunnen ook de stoffen die aan acrylaten zijn toegevoegd leiden tot contactallergie, astma, contacturticaria en huidirritatie. Het betreft hier stoffen die noodzakelijk zijn om de polymerisatie goed te laten verlopen, zoals benzoylperoxide.

Voor een adequaat uitgevoerd allergologisch onderzoek moeten alle afzonderlijke, in het verdachte product gebruikte grondstoffen voorhanden zijn, inclusief eventuele relevante verontreinigingen (Zwanenburg, 2000). Bovendien moet als mogelijke oorzaak van een contactallergie voor kunstharsen ook gedacht worden aan degradatieproducten die tijdens het verwerken kunnen ontstaan; benzoylperoxide bijvoorbeeld wordt omgezet in benzoëzuur wat het veroorzakend allergeen kan zijn.

En als het onderzoek één of meerdere acrylaten heeft aangetoond als veroorzaker van de contactallergische reactie is er vervolgens de vraag of andere acrylaten dan wel toegepast mogen worden. Juist door het onvoorspelbare kruisreactiepatroon moet deze vraag veiligheidshalve ontkennend beantwoord worden (Farli et al, 1990).

De enige oplossing om niet allergisch te worden voor acrylaatmonomeren is door het materiaal niet aan te raken met huid- of slijmvliezen. Dat blijkt in de praktijk niet eenvoudig te zijn. Zelfs bij uiterst zorgvuldig werken kan er acrylaatmonomeer op de buitenkant van flesjes terechtkomen of op het werkblad. Ook tijdens het bewerken van het materiaal bestaat expositiegevaar.

Om direct huidcontact tegen te gaan blijken latex handschoenen echter niet te voldoen. De kleinere moleculen zoals TEGDMA en HEMA passeren al na enkele minuten de handschoenbarrière en na 20 minuten ook de wat grotere zoals bis-GMA en UDMA. Als binnen die periode de handschoen niet verwijderd wordt, komt de huid alsnog in contact met het acrylaatmonomeer.

De beste handschoenen in dit opzicht, de 4-H handschoenen (Safety 4 Company, Duitsland), hebben 3 lagen en beschermen tot 4 uur tegen acrylaten. Ze zijn echter lastig te dragen, zeker bij fijn mechanisch werk. Oplosmiddelen zoals aceton, eugenol, chloroform en wassen met zeep maken latex-, vinyl- en ook de aan acrylaten langer weerstand biedende nitrylhandschoenen sneller doorlaatbaar (Munksgaard, 1992).

Tabel 1. Oorzaken van huidirritatie of contactallergische huidreacties in de tandheelkundige praktijk.
• Nat werk
• Handschoenen, mogelijk ook handschoenenpoeder
• Reinigingsproducten en desinfectantia
• Abrasieve stoffen (puimsteen, gips, silica, calciumcarbonaat)
• Etsende stoffen (fosforzuur)
• Afdrukmaterialen
• Acrylaten en lijmen (epoxyharsen en cyanoacrylaten)
• Coumarone-indene hars
• Reinigingsproducten en desinfectantia
• Harsen en katalysatoren
• Essentiële oliën
• Amalgaammengsel
• Natriumhypochloriet
• Thymol-iodide
• Oplosmiddelen (alcohol, chloroform, methylcellulose)
• Mechanische wrijving
• Warmte
• Röntgenstraling

Het spreekt vanzelf dat de handschoenen volledig intact dienen te zijn omdat er anders geen sprake is van enige bescherming. Ook een gewone of beschermende bril beschermt niet tegen de damp van acrylaten, evenmin als gelaatsmaskers die slechts ongeveer 40% van de inhaleerbare partikels uit de lucht filteren (Lönnroth et al, 1998). Een extra risicofactor voor het ontstaan van een acrylaatallergie ten slotte is een handeczeem waardoor de huidbarrière minder effectief is.

Conclusie
In het bovenstaande is een inleiding gegeven in de huidafwijkingen die kunnen ontstaan door contact met materialen tijdens de uitoefening van het tandheelkundig beroep. Deze huidafwijkingen zijn gedeeltelijk eenvoudige irritaties, bijvoorbeeld door frequent wassen, maar specifieke beroepsstoffen kunnen daarenboven nog een contactallergie of een huidbeschadiging uitlokken.

Het is belangrijk dat personen met huidafwijkingen laten uitzoeken of al dan niet een allergie in het spel is. Het allergologisch onderzoek is essentieel voor het stellen van een juiste diagnose en daarmee voor het geven van de juiste adviezen ter preventie van eventuele ernstiger klachten. Blijvende arbeidsongeschiktheid is bijvoorbeeld bij acrylaatallergie geen uitzondering.

Registratie van deze arbeidgerelateerde dermatosen is belangrijk voor inzicht in de huidproblematiek die speelt in de tandheelkundige sector. Deze vindt plaats bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (www.beroepsziekten.nl) in Amsterdam; dit centrum kan evenals het Nederlands Kenniscentrum Arbeids-Dermatosen – NECOD (www.necod.nl) behulpzaam zijn bij het verkrijgen van verdere informatie.

Tabel 2. Latexeiwitallergie.
Stappen om problemen door een allergische reactie op latexeiwitten te voorkomen:
1. Voor elke tandheelkundige ingreep dient gericht gevraagd te worden naar contactallergische reacties, in het bijzonder de type I-reacties op bijvoorbeeld lokale anaesthetica en latexeiwitten. Denk ook aan een latexeiwitallergie voor rubber, zowel bij huishoudelijk als beroepsmatig gebruik. Vraag ook naar reacties op voeding in verband met de kruisovergevoeligheid tussen latexeiwitten, banaan, avocado, kiwi en tamme kastanje, maar ook papaja, mango, meloen, ananas, perzik, passievrucht, vijg, walnoot, zoete aardappel of de ficus benjamini. Bovendien hebben mensen bij een intensief contact (zoals snijdende beroepen inclusief de tandheelkunde en patiënten) met latex een verhoogd risico.
2. Bij verdenking op latexeiwitallergie eerst allergologisch onderzoek, tenzij dwingende redenen zulks onmogelijk maken.
3. Indien een latexeiwitallergie is bewezen of in het geval van een spoedeisende ingreep, dan dienen de volgende maatregelen te worden genomen:
a. Elimineer volledig alle latexbronnen: niet alleen latexhandschoenen, maar ook rubberdam, anesthesie-materiaal (masker, slangen en machine, plakprobe en knijper van de saturatiemeter, infuussysteem), afsluitdopjes van medicamenten, spuiten, sonde, drains, matjes, chirurgische implantaten, Leukoplast, Leukopor (alternatieven: Vecafix, Tegaderm of papieren pleister).
b. Zorg voor adequate mogelijkheden om een eventuele anafylactische reactie te bestrijden. In de meest eenvoudige vorm is dit epinefrine auto-injector (Epipen, op recept verkrijgbaar bij apotheek), 0,3 mg voor volwassenen of 0,15 mg voor kinderen van 15-30 kg.

Gebruiksaanwijzing van epinefrine auto-injector
• Trek de grijze veiligheidsdop van de injector.
• Druk het zwarte uiteinde van de injector stevig op het dijbeen of bovenarm (hierdoor wordt het injectiemechanisme geactiveerd) en houdt de injector ongeveer 10 seconden in deze positie: de juiste hoeveelheid wordt geïnjecteerd in de spier. Injecteer niet in voet of hand of andere lichaamsuiteinden: de bloedvoorziening kan hierdoor in gevaar komen met risico op necrose en er bestaat een risico op injectie rechtstreeks in een bloedvat. Verwijder ten slotte de epinefrine auto-injector. Masseer de plaats van de injectie gedurende 10 seconden.

Epinefrine kan ademhalingsmoeilijkheden, bleekheid, duizeligheid, tremoren, hoofdpijn, hartkloppingen, rusteloosheid, gespannenheid en angst en ventriculaire aritmieën veroorzaken. Grote doses epinefrine
kunnen hersenbloedingen teweegbrengen door een te sterke stijging van de bloeddruk. Dit kan door snelwerkende vaatverwijdende middelen worden tegengegaan. Een verhoogd risico op bijwerkingen bestaat bij: cardiovasculaire insufficiëntie, hypertensie, neiging tot aritmie, uitgebreide atherosclerose (coronairziekten), hyperthyreoïdie, diabetes mellitus, bronchiaal astma, prostaathypertrofie en glaucoom. Ondanks deze risico’s is het nuttig epinefrine te gebruiken bij een levensbedreigende anaphylaxis.

Zwangere vrouwen en kinderen beneden de 6 jaar: zwangerschap en lactatie zijn geen contra-indicaties voor het gebruiken van een epinefrine auto-injector. Als conserveermiddel is gebruikt natrium metabisulfiet. Interacties zijn beschreven met onder andere tricyclische antidepressiva, bètablokkers, MAO-remmers,
isoprenaline, guanethidinederivaten, methyldopa, halothaan en sympathicolytica.

De vloeistof in de injector is gevoelig voor licht en warmte. Bewaar de injector dus op een koele en donkere plaats; controleer voor gebruik de oplossing in de auto-injector: is de oplossing bruin of is er een neerslag zichtbaar, dan mag de injector niet meer gebruikt worden. Let op de vervaldatum.

Contact dermatitis in dentistry
In dentistry, contact with a wide range of both irritants and contact allergens pose an important occupational hazard. It is important to understand the resulting clinical skin symptoms and their causes to prevent further exposition and to avoid serious problems that may lead to an incompatibility with the dentist profession.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: