Diagnose Vitamine B12 Tekort

paper-cut-illustrations-eiko-ojala-13Diagnose B12-tekort, Addison-Biermer en onderzoeken
Door Hindrik de Jong

De diagnose B12-tekort
De patiënt komt altijd het eerst bij de huisarts met zijn of haar klachten. Deze “kent” de patiënt, maar wat vooral belangrijk is, is dat hij de medische voorgeschiedenis (anamnese) op de patiëntenkaart heeft of in zijn computersysteem. Daarom is het zo belangrijk dat als de huisarts geconfronteerd wordt met iets wat niet direct duidelijk is, hij de voorgeschiedenis er bij kan halen. Als hier niet naar gekeken wordt en de patiënt naar een specialist gestuurd wordt, dan probeert die de voorgeschiedenis via de patiënt te achterhalen. De patiënt weet echter niet wat voor deze dokter van belang is om te weten.

Bij neurologische klachten denkt de patiënt b.v. dat een gevoelige tong van een jaar geleden totaal niet van belang is en vermeldt dit dus niet. Het is dus belangrijk dat de huisarts in dit soort onduidelijke zaken de voorgeschiedenis goed bestudeert. Misschien staat er wel in het systeem dat de patiënt een keer geweest is voor een iets te laag Hb, wat geconstateerd werd bij een bedrijfsmedisch onderzoek of dat de patiënt al een keer eerder geweest is met klachten over tintelingen in de voeten.

De klachten kunnen divers zijn zoals reeds vermeld is bij de symptomen. Door de verschillende klachten zal de dokter al gauw beslissen dat er een volledig bloedonderzoek moet plaatsvinden. Het woord volledig wil niet zeggen dat alles getest wordt, maar de waarden als Hb e.d., dus alleen de hematologische waarden. Belangrijk bij de uitslag zijn het Hb (hemoglobine), RBC (het aantal rode bloedcellen per kubieke millimeter) en het MCV (gemiddelde grootte van de rode bloedcellen). Ook een verhoogde concentratie gastrine is een indicatie.

Bij bloedarmoede, dus Hb te laag, is het meestal een gevolg van ijzertekort. Is echter(in tegenstelling tot ijzertekort) de RBC waarde verlaagd en/of het MCV verhoogd dan kan dat duiden op een foliumzuur- of vitamine B12-tekort. Door het foliumzuur- of B12-tekort ontstaat een z.g. macrocytaire anemie. In dit geval is de LD-waarde (=LDH=Lactaatdehydrogenase) sterk verhoogt.

Alleen kijken naar het Hb is dus niet voldoende. Nauwkeurigheid en de tijd nemen om alles te beoordelen is dus heel belangrijk. Nu dient er opnieuw bloed geprikt te worden op foliumzuur en vitamine B12.

Echter in lang niet alle gevallen gaat een B12-tekort gepaard met een afwijkend standaard bloedonderzoek. Dit betekent dat een standaard bloedonderzoek zonder afwijkingen niet een B12-tekort kan uitsluiten. Dus zonder bloedarmoede kun je best wel een B12-tekort hebben. Het is dus zaak om het klachtenpatroon te herkennen als door een B12-tekort. Dan kan direct op B12 worden gemeten.

Als blijkt dat het vitamine B12-gehalte van het bloed te laag is (zie voor de waarden verderop) dan is het B12-tekort de oorzaak van de klachten, en dan moet de patiënt doorgestuurd te worden naar een internist die kan bepalen wat de oorzaak van het vitamine-tekort is en hoe de behandeling moet zijn. Bij een laag/normale waarde dient verder onderzoek worden gedaan.

Bloedarmoede (en wat er soms fout gaat met de behandeling hiervan)
Van bloedarmoede(anemie) spreekt men als het Hb (hemoglobine) te laag is. Hoewel de naam Pernicieuze Anemie dit zou doen verwachten is er lang niet in alle gevallen van een B12-tekort sprake van bloedarmoede.

Bij bloedarmoede moet dus altijd naar de andere bloedwaarden gekeken worden, met name naar het MCV (gemiddelde groootte van de rode bloedcellen en het aantal hiervan (erytrocyten) (RBC). Dit is het aantal rode bloedcellen per kub. mm. Aan deze 2 waarden is te zien of er sprake is van een microcytaire- of van een macrocytaire anemie. De eerste wordt meestal veroorzaakt een ijzertekort en de tweede door een B12- of foliumzuurtekort. Dus voordat de behandeling hiervoor start moet er duidelijkheid bestaan over de oorzaak van de bloedarmoede.

Doordat [soms sprake is van] een ijzertekort is wordt soms uit gewoonte ijzertabletten voorgeschreven (vooral bij vrouwen). Er wordt dan alleen maar naar het Hb gekeken. Als echter het MCV te hoog is en het aantal erytrocyten te laag dan duidt dit op een tekort aan B12 of foliumzuur.

Als uit gewoonte de patiënt met een flinke doos staalpillen naar huis wordt gestuurd is deze blij dat de dokter toch maar iets gevonden heeft. De klachten zullen echter blijven en na verloop van tijd komt de patiënt (die keurig alle pillen heeft geslikt) weer bij de dokter. En dan blijkt dat het Hb niets is verbeterd. En dan wordt er pas gekeken naar de oorzaak. Uiteindelijk gaat de dokter het dus toch maar weer even ontdekken wat de oorzaak was. Maar wat niet verteld wordt is dat deze actie de therapie dan meestal met vele weken heeft vertraagd, wat [gevaarlijk] is bij een B12-tekort. De vertraagde behandelng verhoogd de kans op blijvende schade aanmerkelijk.

Referentiewaarden B12 (Het beoordelen van de B12-waarde)
De meest gangbare referentiewaarden voor B12 zijn 150 – 750 pmol/l (= picomol per liter). Deze eenheden worden meestal gebruikt in Nederland en ook op deze site. Deze waarden betekenen dat de meeste gezonde mensen een waarde hebben die hier tussen ligt. Maar dit kun je niet omdraaien en zeggen: als je waarde boven de onderste referentiewaarde zit dan kun je geen B12-tekort hebben. Die fout wordt nogal eens gemaakt.

Soms worden deze waarden uitgedrukt in nmol/l (= nanomol per liter). De komma schuift dan drie posities naar links en de referentiewaarden zijn dan: 0,150 – 0,750 nmol/l.

Ook wordt de B12-waarde wel uitgedrukt in pg/ml (= picogram per milliliter). De referentiewaarden zijn dan: 200 – 1000 pg/ml.

De belangrijkste waarde is de ondergrens. Deze ligt echter niet zo scherp. Het is niet zo: er boven is goed en er onder is fout. De ene persoon heeft bij 130 pmol/l nog geen klachten terwijl een ander die bij 180 pmol/l of hoger al heeft. De beoordeling hangt niet alleen van de waarde af maar ook van de klachten. Dus als iemand klachten heeft die op een B12-tekort wijzen dan kan zelfs een hogere waarde verdacht zijn, zeker als die waarde langzaam aan het zakken is. De B12 in het bloed bestaat uit verschillende soorten, biologisch actieve en niet-actieve. Het hangt van de verhouding hiertussen af en hoe het lichaam hier mee om gaat. Dus de ondergrens mag niet als scherpe grens worden gebruikt maar als een gemiddelde ondergrens. Het eenmalig meten van de B12-waarde is soms niet voldoende om een functioneel B12-tekort uit te sluiten.

De B12-waarde van de ene mens kan nogal wat verschillen met die van een ander. Heeft iemand in het verleden altijd een B12-waarde van b.v. 450 pmol/l gehad en is deze nu 250 pmol/l dan kan dit komen doordat zijn opname van vitamine B12 langzaam terugloopt. De waarde op zich lijkt prima, maar voor deze bepaalde persoon te laag. Dus een enkele keer de B12-waarde meten is vaak niet voldoende, zeker niet als de klachten aan een tekort doen denken. Het is dan goed om nog een aantal keren te meten b.v. om de 2 of 3 maanden. Als een dalende trend waarneembaar is, duidt dit op een (aankomend) B12-tekort terwijl de gemeten waarde dit niet zou doen vermoeden. Dus een enkele meting, vooral in het lage gebied, is niet voldoende om een tekort uit te sluiten.

In feite mag alleen een stabiele waarde aan de onderste referentiewaarde getoetst worden. Een stabiele waarde in het bloed zegt veel meer over de hoeveelheid B12 die zich in de cellen/weesels bevindt, dan een dalende waarde. En een tekort in de cellen/weefsels veroorzaakt de klachten. Een enkele meting geeft geen informatie of de waarde stabiel is.

Dat het hier soms toch fout mee gaat doet denken aan de uitspraak van Godfried Bomans:
Een statisticus waadde vol vertrouwen door een rivier, die gemiddeld één meter diep was. Hij verdronk.

De laag/normale B12-waarde
Een B12-waarde van >350 pmol/l betekent dat er hoogstwaarschijnlijk geen B12-tekort is. Het komt voor dat mensen met een B12-waarde boven 150 pmol/l toch een B12-tekort hebben met of zonder uiteenlopende klachten. Het bloedbeeld (Hb, MCV) kan in deze situatie nog normaal (binnen het referentiegebied) zijn. Hoe lager de B12-waarde, des te groter is de kans dat er een functioneel B12-tekort is. De B12-waarde in het bloed geeft een indicatie over een eventueel B12-tekort in de weefsels/cellen.

Een verhoging van de homocysteïne in het bloed kan veroorzaakt worden door een B12- (of B6 of foliumzuurtekort). Deze verhoging is er dan al voordat de B12 door de onderste referentiegrens gaat, maar er al wel van een tekort sprake is. Dus bij de laag/normale B12-waarde kan het zinvol zijn hierop te laten prikken. Kan de huisarts voor je regelen. Een niet verhoogde waarde geeft geen zekerheid dat er geen tekort bestaat.

Voor het omzetten van methylmalonzuur naar cuccinyl is alleen B12 nodig. Bij een tekort aan B12 is de methylmalonzuur in het bloed en urine daardoor verhoogd. Deze verhoging is dus specifiek voor een B12-tekort in het lichaam. Als men dan B12-injecties krijgt, zakt de methylmalonzuur hier door. Dit zakken is het bewijs dat er werkelijk een B12-tekort was.
Hiervoor is de SMMA-test (Serum Methylmalonic Acid) mogelijk. Dit is de meting die de verhouding methylmalonzuur/creatine meet in het bloed. Een verhoging kan alleen maar veroorzaakt worden door een tekort aan B12 in de weefsels/cellen. Deze test schijnt niet overal in Nederland mogelijk te zijn.

In Amerika is deze test ook mogelijk via een urine-monster: de UMMA-test (Urinary Methylmalonic Acid). De urine kan simpel naar een speciaal laboratorium daarvoor opgezonden worden. De resultaten krijgt men thuis gestuurd. Dit kan als particulier. Deze test kan al een b12-tekort in de weefsels/cellen aantonen zonder dat er al uitgesproken klachten zijn en bij een laag/normale B12-waarde van het bloed.

Wat te doen?
Bij klachten die lijken op een B12-tekort en een laag/normale B12-waarde is het verstandig om het bloed te laten onderzoeken op homocysteïne en methylmalonzuur. Verhoging van deze twee, maar vooral de laatste duidt op een tekort aan B12 in de cellen/weefsels. De oorzaak is hiermee nog niet bepaald, maar is in bijna alle gevallen Addison-Biermer.
Ook is het verstandig om te testen op Intrinsic factor-antistoffen. Als deze aangetroffen worden dan is de ziekte Addison-Biermer zeker.

De diagnose Addison-Biermer (=Pernicieuze Anemie)
Als de patiënt bij de internist komt kan er ook een beenmergpunctie plaatsvinden. Dit kan extra informatie geven o.a. over afwijkingen van het voorstadium van de rode bloedcellen. Maar de belangrijkste test om vast te stellen dat de oorzaak een tekort aan Intrinsic Factor is, dus Pernicieuze Anemie, is de zogenaamde Schillingtest (spreek uit: sjillingtest).

De Schillingtest (B12-resoptietest)
Hierbij werkt men met een kleine hoeveelheid radioactief gemerkte B12 via de mond en een injectie van 1 mg ongemerkte B12 en wordt gedurende 48 uur de urine verzameld. Uit het percentage van het radioactieve B12 dat in de urine wordt teruggevonden wordt bepaald hoeveel B12 door de darm is opgenomen. Is dit dit percentage < 5% dan is er een slechte opname van B12. Boven 15% is de opname normaal. Tussen deze waarden is de opname verminderd. In geval van een verminderde opname kan deel 2 van de test worden gedaan maar dan met een radioactief gemerkte Intrinsic factor/B12 combinatie. Als nu het percentage gemerkte B12 in de urine wel normaal is, dan duidt de slechte opname op een tekort aan Intrinsic Factor. Als dit blijkt dan is de diagnose nagenoeg zeker Pernicieuze Anemie. Als de beide tests afwijkend zijn kan dit liggen aan een opname stoornis van de darm of een gebrek aan transporteiwit.

Bij een Schillingtest die normaal is (dus geen afwijking) kan deel 3 van de test worden uitgevoerd. Hierbij wordt eiwitgebonden B12 toegediend. Deze test kan uitwijzen of er sprake is van een eiwitsplitsingsprobleem. De B12 kan dan in de maag niet van de voedseleiwitten losgemaakt worden. Ondanks een normale eerste Schillingtest kan er dan toch een B12-opnamestoring zijn! Dit komt dan omdat men met de eerste twee testen met zuivere B12 werkt.

Let wel, voor de klachten maakt het niet uit of het B12-tekort komt door Pernicieuze Anemie of door een andere (minder vaak voorkomende) oorzaak. Het is natuurlijk van belang om de B12 spiegel gemeten te hebben voordat de eerste injectie wordt gegeven of de Schillingtest wordt uitgevoerd. Dan is in ieder geval de laagst gemeten waarde bekend. Deze waarde geeft een globale indicatie over de problemen die zijn te verwachten als gevolg van het tekort.

Onderzoeken
Omdat het (geheel of gedeeltelijk) ontbreken van Intrinsic Factor te maken heeft met het maagslijmvlies dat deze stof produceert, wordt na de diagnose PA een maagonderzoek uitgevoerd. Dit is meestal een gastroscopie van de maag (met een kijkslang). PA gaat samen met een chronische ontsteking van het maagslijmvlies. En verder soms bloedonderzoek naar antistoffen zoals tegen Intrinsic Factor en tegen Pariëtale cellen.

Neurologische onderzoeken worden uitgevoerd om te kijken of er op dat gebied afwijkingen zijn. Deze bestaan uit de normale testen zoals reflexen en gevoelstesten enz. Een belangrijk onderzoek wordt uitgevoerd met opgeplakte electroden en is bedoeld om de geleidingssnelheid van de zenuwbanen te bepalen. Bij vitamine B12-gebrek raken de myelineschedes (isolatielagen) van de zenuwen beschadigd en daardoor is de geleidingssnelheid lager en dit veroorzaakt de neurologische klachten. Door deze metingen met flinke tussenpozen te herhalen kan men zien of de therapie met de B12 injecties een gunstig effect heeft op de geleidingssnelheid. Als men met neurologische problemen bij de neuroloog komt zonder dat bekend is dat de oorzaak B12-tekort is, dan is wordt wel aangetoond dat er iets fout zit maar niet waardoor het komt. Het kan nog van alles zijn.

Deze metingen geven dus wel afwijkingen maar geen oorzaak. In zo’n situatie moet bij de dokter het juiste lampje gaan branden. Gebeurt dit niet, dan verslechtert de algemene situatie van de patiënt en dan wordt uiteindelijk de internist erbij gehaald. Maar dan is er wel heel veel kostbare tijd verloren gegaan, waardoor de zenuwbanen steeds meer schade hebben opgelopen. De neuroloog kent maar weinig klachten waarbij hij gemakkelijk de diagnose kan stellen via een simpele bloedtest, zoals bij dit probleem, en ook nog zo goed kan behandelen. Een probleem dat in die situatie echt geen uitstel kan verdragen, maar er moet wel aan gedacht worden. Als uiteindelijk b.v. na een of twee jaar de metingen door de neuroloog weer bijna de normale geleidingssnelheden aangeven, wil dit nog niet zeggen dat u geen neurologische klachten meer heeft. De metingen van de neuroloog ziet hijzelf als objectieve informatie en daar gaat hij van uit. Alleen de apparaten kunnen niet alles en u als patiënt voelt het beste uw eigen lichaam.

Bron: http://home.kpn.nl/hindrikdejong/index.html

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: