Diagnostiek in de praktijk

Red Blood Cells19.3.1 Diagnostiek in de praktijk

Resultaten van medisch wetenschappelijk onderzoek zijn pas relevant indien zij de praktijk dienen. Om deze reden schetsen wij allereerst grofweg het diagnostisch proces in de praktijk, alvorens dieper in te gaan op de wijze waarop diagnostische testuitslagen en resultaten van wetenschappelijk onderzoek geïnterpreteerd dienen te worden.

Het diagnostisch proces begint in de praktijk altijd met de patiënt die zich bij de arts presenteert met een bepaald symptoom of klacht, bijvoorbeeld een patiënt met dyspneu en/of pijn op de borst bij ademhaling. Vaak kunnen verscheidene aandoeningen hieraan ten grondslag liggen. De arts formuleert al snel een differentiaaldiagnose (DD) van mogelijke aandoeningen inclusief waarschijnlijkheidsdiagnose (WD). De laatste is over het algemeen de meest frequente of meest ernstige aandoening, waarvan de aan- of afwezigheid allereerst moet worden aangetoond of uitgesloten. In ons voorbeeld is de WD een longembolie en de DD o.a. longontsteking, tumor of hartinfarct, afhankelijk van bijvoorbeeld leeftijd en risicofactoren.

Meestal schat de arts reeds in deze fase impliciet de kans op aanwezigheid van de WD. Deze kans, die derhalve is geschat voordat de arts enige gerichte diagnostiek heeft verricht, noemt men de prior- ofwel vóóraf-kans (de kans op ziekte voordat enige diagnostiek is verricht). Indien goed geschat, is deze vóóraf-kans gelijk aan de prevalentie (het percentage) van de WD in de populatie patiënten met diezelfde symptomatologie: in ons voorbeeld 25%. De arts is op grond van deze initiële vóóraf-kans vaak nog te onzeker om direct een behandeling te initiëren dan wel te onthouden. Hij verricht daarom diagnostiek om de onzekerheid te reduceren, d.w.z. de vóóraf-kans te verhogen (idealiter tot 100%) of te verlagen (idealiter tot 0%).

Deze diagnostiek bestaat uit een aantal opeenvolgende (hiërarchische) fasen ofwel testen variërend van simpele (patiëntvriendelijke) en goedkope tot meer invasieve en dure testen. In ons voorbeeld betreffen deze fasen de (specifieke) anamnese en lichamelijk onderzoek, met aanvullend en soms in willekeurige volgorde bloedgasanalyse, thoraxfoto, elektrocardiografie, echografie van het diep veneuze systeem, ventilatie-perfusie scan, pulmonaire angiografie en spiraal CT-scanning. Voor elk klinisch probleem betreft de eerste diagnostische fase vrijwel altijd anamnese plus lichamelijk onderzoek, bestaande uit vele verschillende testen. Wij merken op dat elk stukje patiëntinformatie, inclusief een simpele vraag zoals de leeftijd en geslacht van de patiënt, moet worden beschouwd als een aparte diagnostische testuitslag.

Op basis van de uitgevraagde klachten en symptomen krijgt de arts een nieuwe indruk over de aan- of afwezigheid van de WD en zal automatisch de kans op de WD opnieuw inschatten. Deze nieuw geschatte kans die gebaseerd is op de aanwezige klachten en symptomen van de patiënt noemt men de posterior- ofwel achteraf-kans (de kans op ziekte op basis van/na interpretatie van de testuitslagen). Met andere woorden, op grond van de verkregen testuitslagen (in dit geval verkregen uit anamnese en lichamelijk onderzoek) wordt de eerder geschatte vóóraf-kans aangepast tot een nieuwe zogenoemde achteraf-kans.

Klachten en symptomen die passen bij de WD ‘longembolie’ (zoals recent doorgemaakte operatie en maligniteit en tekenen van diep veneuze trombose) zal de vóóraf-kans uiteraard doen stijgen (achteraf-kans is hoger dan de vóóraf-kans), informatie die daarmee in tegenspraak is (zoals piepen over de longen) zal de vóóraf-kans doen dalen tot een lager achteraf-kans. Informatie die niets te maken heeft met de mogelijke aandoeningen (DD) zal de vóóraf-kans onveranderd laten; achteraf-kans = vóóraf-kans.

Na de anamnestische en lichamelijk onderzoek-testen geldt opnieuw dat, indien onzekerheid blijft bestaan (achteraf-kans na anemnese en lichamelijk onderzoek niet hoog of laag genoeg), een volgende diagnostische fase wordt geïnitieerd, bijvoorbeeld een laboratorium test of beeldvorming. Bij het aanvragen van een aanvullende test dient de arts zich te laten leiden door de vraag in hoeverre de testuitslag de geschatte kans uit de voorgaande fase zal beïnvloeden. Het is derhalve noodzakelijk om de indicaties voor aanvullende diagnostiek te kennen.

De arts dient in feite te weten of een bepaalde testuitslag aanvullende informatie verschaft bovenop de reeds verzamelde informatie. Aanvullende informatie wil zeggen of de testuitslag de aanwezigheid van de ziekte in kwestie meer of minder waarschijnlijk zal maken. Het aanstrepen van een rijtje ‘routinediagnostiek’ vóórdat de arts een overzicht van de patiënt’s klachten en symptomen heeft gemaakt, is dan niet erg zinvol.

In feite zal de arts na elke diagnostische testfase (waarbij anamnese en lichamelijk onderzoek derhalve bestaan uit meerdere ‘testen’) op grond van de resultaten de kans op ziekte uit de voorgaande fase bijstellen tot een nieuwe achteraf-kans. De arts gaat door met dit proces totdat een verantwoorde beleidskeuze gemaakt kan worden, d.w.z. totdat de aanwezigheid van de WD voldoende zeker is ofwel de kans op de WD voldoende laag of hoog is, om een juiste behandeling te kiezen of de afwezigheid ervan voldoende zeker om op zoek te gaan naar andere verklaringen.

De kansen waarboven en onder men besluit dat voldoende zekerheid bestaat, zijn vaak arbitrair en afhankelijk van acceptabele percentages foute diagnoses. Dit wordt weer bepaald door de prognose van de aandoening met en zonder behandeling, en de mogelijke bijwerkingen en kosten van de behandeling.

Enkele voorbeelden ter illustratie
– De bevinding van een verhoogd alkalische fosfatase in een ‘routine’-rijtje bij opname van een pre-operatieve patiënt zal geen aanleiding zijn voor een enige behandeling, waardoor de bepaling in feite geen nut heeft.
– In een serie bepalingen bij een asymptomatisch persoon kan het gamma-globuline een keer wat hoog zijn zonder dat dit een reden tot zorg is. Als de uitslag van deze bepaling verhoogd is bij iemand met klachten of symptomen die passen bij een beginnende levercirrose draagt dezelfde bevinding wel bij aan de diagnose.

Samenvattend
Diagnostiek is het schatten van de kans op een bepaalde ziekte op grond van combinaties van testuitslagen bij patiënten met een verdenking op die ziekte. Het doel is de patiënten met de ziekte te onderscheiden van degenen zonder die ziekte. Een diagnose is zelden gebaseerd op een enkel diagnostisch gegeven. Diagnostiek is per definitie een hiërarchisch en multivariabel proces, gedicteerd door patiëntbelasting en kosten. Elk testresultaat is een onderdeel van het totaal aan diagnostische informatie. Elke vorm van diagnostiek is in wisselende mate belastend voor de patiënt, tijdrovend en duur. Diagnostiek moet daarom zo efficiënt mogelijk worden uitgevoerd met inachtneming van acceptabele percentages foute beslissingen.

Benodigde kennis
Om te beoordelen wat de (aanvullende) waarde is van diagnostische (laboratorium en andersoortige) testen dient men kennis te hebben over welke testen (aanvullend) bijdragen aan het schatten van de kans op ziekte aan- of afwezigheid. Ofwel, welke testen zijn (additioneel) in staat de zieken van de niet-zieken te onderscheiden. Deze kwantitatieve kennis dient te worden verkregen uit resultaten van wetenschappelijk onderzoek. [In paragraaf 3] lichten wij toe hoe de resultaten van dergelijk onderzoek dienen te worden geïnterpreteerd.

Voor een juiste interpretatie van uitslagen van laboratoriumdiagnostiek is het daarnaast nodig dat men over kennis beschikt van andere ziekten die een zelfde soort afwijking in de aangevraagde bepalingen kunnen geven als de vermoede ziekte, in hoeverre het testresultaat afhangt van de fase van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt, welke factoren (anders dan de onderliggende ziekte) het testresultaat bepalen en wat de betekenis is van referentiewaarden?

Bron: SAN, http://handboek.dynapaper.nl/19/3/1/diversen/omgaan-met-diagnostische-testuitslagen/diagnostiek-in-de-praktijk.html

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: